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Trattamenti farmacologici

Il trattamento dell'alcoldipendenza si basa principalmente sull'approccio psicologico, individuale e di gruppo. Nell'ultimo ventennio tuttavia, sono stati scoperti alcuni farmaci specifici ad azione anticraving che, associati alla terapia di supporto psicologico e sociale, hanno permesso di incrementare la percentuale di successi terapeutici nel raggiungimento e mantenimento dell'astensione da bevande alcoliche e nella prevenzione della ricaduta. Va sottolineato comunque il concetto che la terapia farmacologica va utilizzata come parte integrante di un approccio che comprende il supporto sia psicologico che sociale.

Di seguito vengono riportati i principali farmaci ad azione anticraving attualmente utilizzati nella terapia dell'alcoldipendenza, in particolare nella prevenzione della ricaduta.

Disulfiram

E' un farmaco anticraving, che blocca le reazioni metaboliche del catabolismo dell'alcol impedendo la trasformazione dell'acetaldeide, metabolita intermedio tossico, i cui livelli ematici  di conseguenza aumentano; tale aumento comporta, in condizioni di assunzione alcolica, alterazioni vasomotorie (sensazioni di calore intenso al viso, al collo, al tronco con conseguente rush cutaneo di colore violaceo), cardiovascolari (tachicardia, ipotensione, alterazioni ECGrafiche), digestive (nausea, vomito e diarrea) oltre a cefalea, difficoltà respiratorie, senso di malessere generale. Tali manifestazioni compaiono da 5 a 15 minuti dopo l'assunzione di alcol e possono durare da 30  minuti ad alcune ore; tali sintomi sono per lo più transitori, ma nei casi più gravi è opportuno prendere in considerazione l'ospedalizzazione del paziente. Per questo motivo è indispensabile che il soggetto sia pienamente informato sulla natura e pericolosità della reazione alcol-Disulfiram. La terapia con Disulfiram può essere iniziata solo se il soggetto risulta astinente da almeno 12 ore, con dosaggio di 400 mg/die per la prima settimana e successivamente con 200 mg/die per il mantenimento. Tale terapia non deve mai essere autogestita dal paziente e, in alcuni casi, può essere indicato l'impianto sottocute del farmaco. E' preferibile non attuare tale terapia in corso di trattamento con barbiturici, Diazepam, Clordiazepossido, Antipirina (e in generale farmaci che richiedano un metabolismo ossidativo), e quando sia presente demenza, disturbi psichiatrici, neuropatie, o in generale scarsa compliance al farmaco. Controindicazioni assolute sono: l'ipersensibilità o l'allergia al farmaco e la gravidanza; mentre costituiscono controindicazioni relative, la grave cardiopatia, l'epatopatia severa, il diabete e la pneumopatia o nefropatia di gravità rilevante.

Coferenza Droghe Naltrexone
E’ un antagonista degli oppioidi derivato della morfina, capace di legarsi ai recettori degli oppioidi presenti nelle strutture cerebrali deputate alla trasmissione del dolore. E’ stato ipotizzato che tale meccanismo sia alla base anche della riduzione del craving. Sebbene i dati sull’efficacia di tale farmaco siano ancora contrastanti, recenti studi ne hanno rivalutato sia l’efficacia rispetto all’acamprosato, sia l’efficacia nella formulazione long-acting a somministrazione mensile intramuscolare. Infine è da segnalare un recente studio metanalitico sul naltrexone che ha preso in considerazione 24 studi controllati randomizzati in doppio cieco per un totale di 2861 soggetti evidenziando una riduzione significativa della ricaduta a breve termine ma nessuna riduzione significativa nel riprendere a bere.

Sale sodico dell'acido-4-idrossibutirrico (GHB)
Il meccanismo d'azione del GHB è ancora poco conosciuto. Tale sostanza agirebbe sui recettori GABA (in particolare GABAB) e su recettori specifici per il GHB, inducendo un incremento della concentrazione cerebrale di dopamina e di serotonina, ma sarebbero coinvolti anche altri neurotrasmettitori. Il GHB determina una riduzione del craving da alcol, in quanto ne riproduce gli effetti “gratificanti” diminuendo così anche la frequenza degli episodi di ricaduta. Durante il periodo di trattamento è possibile l'insorgenza di craving per il farmaco e conseguente abuso del farmaco. I pazienti “non responder” al frazionamento convenzionale in 3 dosi giornaliere di GHB (da correlare alla breve emivita del farmaco che è di circa 2 ore) sembrano trarre beneficio dalla suddivisione in 6 somministrazioni giornaliere (ogni 4 ore) dello stesso dosaggio (50 mg/kg/die). Inoltre, un incremento del frazionamento del farmaco sembra essere in grado di determinare una maggiore riduzione del craving, un aumento dell’efficacia terapeutica e una riduzione del rischio di abuso. Recentemente uno studio comparativo tra GHB e naltrexone, condotto da Caputo e coll. (2003), ha evidenziato che il GHB è più efficace del naltrexone se l’obbiettivo considerato è la totale astensione da bevande alcoliche, mentre il naltrexone ha confermato la sua efficacia nel prevenire i fenomeni di ricaduta nella forma di “heavy drinking”. Infine sono da segnalare 2 recentissimi studi che hanno dimostrato l’efficacia dell’associazione del GHB e naltrexone e del GHB, naltrexone ed escitalopram .

Acamprosato
L’acamprosato è un derivato sintetico di un aminoacido (omotaurinato), strutturalmente simile al GABA, il cui effetto anti-craving sembrerebbe mediato dalla modulazione della trasmissione GABAergica e glutamatergica. In particolare il meccanismo d’azione sembra essere legato alla riduzione dell’eccitabilità neuronale secondaria all’azione della sostanza sui canali del calcio. I risultati degli studi condotti su un numero assai elevato di pazienti alcol-dipendenti hanno dimostrato che il trattamento con acamprosato induce un minor numero di ricadute ed un maggior numero di giorni di sobrietà. L’efficacia dell’acamprosato nel trattamento dell’alcol-dipendenza non è stata confermato da un più recente studio condotto da Kranzler & Van Kirk (2001).

Baclofen
Molecoloa agonista dei recettori GABAB. Recentissimi studi hanno evidenziato la sua efficacia nel determinare la riduzione del consumo volontario di etanolo nei ratti alcol-preferiti e nell'indurre il raggiungimento ed il mantenimento dell'astinenza. Tale farmaco sembra in grado di ridurre sia il carving da alcol che il "pensiero ossessivo" del'alcol, fenomeno quasi sempre presente negli alcolisti, specie nella prima fase del trattamento e spesso causa di ricadute. Rispetto al GHB, il beclofen risulta essere maneggevole, essendo privo di rischio di abuso e di effetti collaterali considerevoli.Un recente studio randomizzato, controllato, in doppio-cieco, ha dimostrato l'efficacia e la sicurezza del beclofen nel raggiungimento dell'astinenza da alcol in pazienti alcoldipendenti affetti da cirrosi epatica, anche in stadio avanzato. Il beclofen, per il suo effetto anti-craving, la sua maneggevolezza, potrebbe in futuro rapreentare una importante strategia di trattamento dell'alcoldipendenza nei pazienti con epatopatia cronica in stadio avanzato.

Topiramate
E’ un farmaco antiepilettico, agonista dei recettori GABAA, con azione su un sito non-benzodiazepinico del recettore. Tale farmaco è risultato efficace nel ridurre l’intake di alcol, nel favorire il raggiungimento dell’astinenza e nel ridurre il craving per l’alcol. Per quanto riguarda il craving, il topiramate è risultato efficace nel ridurre varie componenti del craving, in particolare la componente ossessiva, la componente dell’automaticità del bere e la componente legata agli effetti del bere sul comportamento; inoltre, si è dimostrato efficace nel migliorare lo stato di salute e la qualità di vita dei pazienti alcol-dipendenti in trattamento.

Fluoxetina
Agendo con meccanismo GABAergico e antiserotoninergico, è capace di bloccare il reuptake della serotonina ed è risultata efficace nel ridurre il craving da alcol in pazienti alcolisti affetti da depressione. Si utilizza alla dose di 20 mg/die per i primi 2 giorni, seguita da 60 mg./die, prestando attenzione al possibile verificarsi di un “viraggio” maniacale. Recenti studi ne indicano la particolare efficacia in pazienti alcolisti affetti da depressione maggiore (20 mg/die per le prime 2 settimane, in seguito aumentata, se necessario, a 40 mg/die) in quanto riduce i sintomi depressivi ed il consumo di alcol. Tuttavia la sua efficacia sembra diminuire notevolmente in pazienti alcolisti non affetti da importanti disturbi dell’umore.

Altri SSRI e Ondansetron
Ci sono dati contrastanti sull’efficacia della Sertralina, del Citalopram (SSRI) e dell’Ondansetron (antagonista del recettore 5HT3). In particolare sembra che gli SSRI potrebbero essere utili negli alcolisti “late-onset” mentre l’ondansetron, utile nel trattamento dell’alcolismo per la sua capacità di bloccare, nel nucleo accumbens, l’aumento della dopamina caratteristico del craving, alla dose di 0.5-4 mg/die (frazionato in due dosi giornaliere per 6 settimane) potrebbe essere efficace negli alcolisti “early-onset”.

Buspirone
Il Buspirone è un agonista parziale della serotonina (5-HT 1A), già usato per l’efficace azione ansiolitica, associata all’assenza di effetti sedativi e di potenziale insorgenza di dipendenza. E’ risultato utile nella disassuefazione da alcol, particolarmente in soggetti affetti da disturbi d’ansia, alla dose di 10-20 mg 2-3 volte/die. Tuttavia recentemente uno studio non ha confermato l’efficacia del buspirone vs placebo nel ridurre il consumo di alcol in pazienti alcol dipendenti.



Va comunque sottolineato che questi trattamenti farmacologici sono diversamente riconosciuti e utilizzati nei diversi Paesi (ad. es. in Italia sono approvati per il trattamento dell'alcoldipendenza solo il Naltrexone e il GHB, mentre in USA il GHB non è ammesso mentre sono approvati Naltrexone e Acamprosato).Gli altri farmaci (Baclofen, Topiramate, fluoxetina, S-adenosil-L-metionina, metadoxina, Clonidina, Isradipina) non sono suffragati da sufficienti studi clinici di controllo.
Inoltre, sebbene sia stato evidenziato che il trattamento farmacologico in associazione al trattamento di supporto psicologico e sociale ha permesso di incrementare la percentuale di successi terapeutici e di ridurre l'incidenza delle patologie alcolcorrelate, allo stato attuale non esistono in Italia protocolli di trattamento codificati, ad es. linee guida e condivisi dai centri di riferimento.


trattto da: "Il trattamento farmacologico dei pazienti alcoldipendenti" G. Addolorato
(Istituto di Medicina Interna, Università Cattolica del Sacro Cuore
Segretario Nazionale Società Italiana di Alcologia)